Desayuno CE: Cómo combinar rentabilidad social y económica en la investigación farmacéutica
Parte importante del modelo de fijación de precio de los fármacos se sustenta en los elevados gastos en investigación y desarrollo que realizan las empresas farmacéuticas.
Desde distintas instancias se cuestiona la sostenibilidad económica del modelo actual que impone cargas inasumibles no solo a las poblaciones de los países menos desarrollados sino también, como se ha visto en el caso de la hepatitis C, a las sociedades desarrolladas.
Las empresas farmacéuticas se defienden argumentando que son numerosos los esfuerzos que se están realizando para facilitar el acceso a los medicamentos a la población: fijando precios flexibles para los fármacos y vacunas en función de la riqueza de cada país, invirtiendo parte de los beneficios en los países en vías de desarrollo; colaborando y abriendo la investigación a otras instituciones, etc.
No hay soluciones sencillas. El reto actual consiste en desarrollar un modelo de financiación de la investigación que sea sostenible económicamente e incremente el impacto social.
El desafío es incentivar la investigación de manera que se estimulen y premien los nuevos descubrimientos farmacológicos junto con una recuperación de inversiones efectuadas para la I+D, pero sin que afecte en exceso los derechos de los pacientes.
Para debatir sobre ello, Revista Haz ha organizado un nuevo Desayuno CE en el que han participado: Jesús M. Hernández, director del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA)-Universidad de Navarra; Alba Ancochea, directora de la Federación Española de Enfermedades Raras (Feder); Óscar Fernández-Capetillo, director de Innovación en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO); Javier Urzay, subdirector general de Farmaindustria; Gonzalo Fanjul, director de Análisis de IS Global; Ricard Valls, director de Zohar Consultoría y Marketing Social; Joan Comella, director de la Fundación de Investigación Hospital Vall D’hebron, y Nieves Mijimolle, vicepresidenta de la Fundación Científica de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC).
Entre las organizaciones aquí presentes se encuentran instituciones de perfil muy variopinto como el CIMA, un centro de investigación vinculado a una universidad privada, la Fundación del Vall d’Hebron, una fundación privada vinculada a un hospital público, o el CNIO, un centro de investigación público.
¿Cómo ven desde cada una de sus instituciones los retos asociados a la financiación de la investigación médica?
Jesús M. Hernández. Desde nuestra perspectiva existen principalmente dos dificultades. La primera, los recursos económicos. El CIMA no tiene financiación basal (recursos públicos para investigación básica) a diferencia del resto de centros públicos de investigación que reciben entre un 50% y 80% de financiación de los Presupuestos Generales del Estado o de las comunidades autónomas.
Por eso, en nuestro caso, es muy importante la financiación que proviene del mecenazgo y la filantropía, especialmente de exalumnos de la Universidad de Navarra y de pacientes o expacientes de la clínica de la universidad. Esto es algo novedoso en España, aunque muy desarrollado a nivel anglosajón.
El otro problema que nos encontramos es la mentalidad academicista y patentista de los investigadores, donde las publicaciones y las patentes son el fin.
Para cambiarla estamos tratando de que la investigación, más que ser empujada desde el centro, sea impulsada por el mercado, y para ello necesitamos a los inversores y a la industria farmacéutica.
Finalmente, en general, los centros de investigación siempre se han hallado muy alejados de financiadores, tanto de la industria como de los fondos de inversión.
En España existen muy pocos fondos de inversión Biotech y además hay una gran distancia entre el investigador de un centro español y el potencial financiador de la investigación preliminar.
Joan Comella. Yo creo que el problema de financiación es duro para todos, no solo para las instituciones privadas. La Fundación de Investigación Hospital Vall d’Hebron tiene un presupuesto de 40 millones de euros, de los que solo dos millones son de financiación pública a la investigación básica (un 5%).
El resto se consigue en el mercado, bien sea en las convocatorias públicas (un 40% de ayudas competitivas, cada vez más internacionales y menos españolas), bien con recursos privados, fundamentalmente de acuerdos con la industria farmacéutica.
En estos momentos somos líderes internacionales haciendo ensayos clínicos, con una cuota de participación del 6% de los ensayos que se hacen en España.
Otra de las dificultades que nos encontramos es la falta de incentivos. Actualmente no hay prácticamente ningún incentivo para la investigación y sí, por ejemplo, para reducir las listas de espera.
Si uno quiere competir tiene que contar con el mejor talento posible. Es un objetivo muy complicado de ejecutar, porque somos un hospital público donde nuestros médicos son funcionarios.
En este contexto es difícil reclutar talento e incentivarlo. Está claro que investigar en enfermedades raras es una prioridad desde el punto de vista social, pero no se va a conseguir apelando a la buena voluntad. Es preciso generar incentivos económicos.
Óscar Fernández-Capetillo. En España contamos con un problema añadido y es que no hemos tenido ningún partido político, sea del color que fuere, con sensibilidad especial por la investigación y el desarrollo.
El Ministerio de Economía debería ser consciente que la investigación farmacéutica genera muchísimos réditos y en consecuencia debería desarrollar una estrategia para impulsarla.
Si ya es difícil financiar la investigación de medicamentos con una gran prevalencia, ¿qué se puede decir cuando se trata de enfermedades raras?
Alba Ancochea. Como dice Joan, los incentivos son fundamentales para que la industria pueda interesarse por la comercialización de medicamentos huérfanos, porque sin ellos difícilmente se recupera la inversión.
Prueba de la importancia de estos incentivos es cómo ha crecido la inversión en este tipo de tratamientos desde que la Agencia Europea del Medicamento aprobara una serie de ayudas en el año 2000; desde entonces se han desarrollado más de cien medicamentos huérfanos.
Pero el problema en nuestro caso particular de la investigación en enfermedades raras no es solo la falta de incentivos. Cuando la Agencia Europea del Medicamento autoriza la comercialización de un fármaco como huérfano, a continuación tiene que ser aprobado de nuevo por la Agencia Española del Medicamento y pasar por el proceso de fijación de precios. Hay un desfase de en torno a un 40% entre los medicamentos autorizados a nivel europeo y los comercializados en España.
La tercera barrera es que incluso cuando ya existe todo esto (investigación, autorización en Europa y en España y precio) el paciente tiene que tener acceso. Éste es un tema aparte.
Parece que la falta de recursos económicos encabeza la lista de problemas que arrastra la investigación. ¿Qué papel puede jugar la filantropía en la financiación de la investigación médica?
Ricard Valls. Cuando hablamos de financiación de la investigación hay tres posibles fuentes: la administración pública, la industria y los donantes o filántropos.
La estadística europea muestra que en Gran Bretaña la filantropía representa el 11% de la investigación, que es mucho. En Italia o Francia los donantes financian el 6-7% y en España el porcentaje es del 2,5-3%. Esto quiere decir que hay un potencial enorme de crecimiento en nuestro país y no porque el mercado crezca, sino porque cambien las prioridades.
Si en Europa la investigación es el primer destino de las donaciones, en España ocupa la quinta opción. Hay mucho margen de mejora, incluso no descarto que en diez años nos igualemos a los europeos poniendo la investigación en la primera posición.
Las razones de este desfase son históricas. En el pasado había una relación muy directa entre filantropía y salud o filantropía e investigación, pero esta relación se rompió en los 70-80 con la llegada de la financiación pública.
Ahora algunos centros de investigación, hospitales o fundaciones están haciendo grandes esfuerzos de nuevo para captar este tipo de fondos, porque son conscientes de que la financiación pública nunca volverá a los niveles de antes.
La cuestión es: ¿qué debería financiar la filantropía? Lo óptimo sería que se volcara en aquello que el mercado no quiere asumir: investigación básica, enfermedades raras, cánceres poco frecuentes…
Nieves Mijimolle. La AECC es un ejemplo de cómo la filantropía (donaciones de particulares e instituciones) puede ayudar a financiar la investigación. Somos una ONG que acompaña y presta apoyo a los enfermos de cáncer, además de tener un firme compromiso con la investigación en España: el 15% de los ingresos de cada junta provincial van destinados a la investigación contra el cáncer, que se desarrolla a través de la Fundación Científica de la AECC.
En nuestro caso es fundamental la financiación que recibimos de los donantes y socios y lo gestionamos con un compromiso importante de transparencia y de responsabilidad, a través de convocatorias públicas, con evaluación externa y asignación definitiva de las ayudas por decisión del patronato.
No hay una apuesta por un tipo concreto de investigación sino por proyectos de calidad y excelencia, que hagan una investigación para los pacientes, lo más traslacional posible (que traslade los conocimientos de la investigación básica al tratamiento de los pacientes rápidamente).
No es que la fundación quiera abandonar la investigación básica, sino trabajar de la mano con los investigadores básicos y clínicos para que ese conocimiento pueda ser transferido a la sociedad con urgencia, por el bien del paciente.
¿Qué modelo de investigación farmacéutica creen que es el más adecuado para garantizar el derecho a la salud?
Gonzalo Fanjul. El modelo actual de innovación y acceso a medicamentos esenciales no responde a las necesidades de las poblaciones que a nosotros nos preocupan: las poblaciones pobres, ya sean víctimas de enfermedades tradicionalmente olvidadas como el Chagas, la malaria, el sida… o ahora la hepatitis C y el cáncer.
No existen incentivos suficientes para investigar sobre enfermedades que afectan a pacientes que no pueden costear los medicamentos, ni existen incentivos para desarrollar modelos de acceso a los medicamentos que permitan precios y formatos de distribución accesibles para fármacos ya disponibles.
Este problema, muy extendido en países pobres, en los últimos años ha llegado también a los países más desarrollados, agravado por el contexto de la crisis y por casos como el de la hepatitis C.
Necesitamos más flexibilidad del modelo existente, fundamentalmente en las patentes; necesitamos más transparencia dentro del sistema, para saber quién invierte y quién asume riesgos en el proceso de innovación, y necesitamos mejores ideas. Es un asunto complejo, de interés público, donde la voluntad de las partes y los recursos económicos en curso no son suficientes.
Apostamos por un modelo que estamos empezando a desarrollar donde se comparten necesidades, riesgos, procesos y resultados. Sobre la base de esas condiciones se establecen unos criterios de compras públicas que van más allá de los elementos tradicionales del precio y la eficacia de los medicamentos para que sean accesibles a los pacientes que más lo necesitan.
Javier Urzay. Las discusiones sobre la industria farmacéutica han sido hasta ahora bastante simplistas, acusándola perseguir exclusivamente el beneficio.
Pero estamos impulsando un profundo cambio en la forma de realizar innovación, producir medicamentos y ponerlos en el mercado.
Desarrollar un medicamento es una tarea muy costosa, larga y de alto riesgo, y estos tres componentes juntos hacen que sea un proceso muy complejo.
Además, la creciente regulación reclama mayores exigencias para aprobar medicamentos, que es comprensible desde el punto de vista de la seguridad y la eficacia, pero introduce más necesidades de ensayos clínicos, más trabajo, más tiempoy más coste.
A esto hay que añadir las propias limitaciones de la ciencia. Pero se están haciendo muchas cosas por mejorar un modelo con muchas dificultades, que empieza a emerger. Los conceptos de complejidad, cooperación y transparencia son el signo de los nuevos tiempos de la industria farmacéutica.
Joan Comella. Estamos transitando hacia modelos colaborativos de innovación en los que cada actor cumple un papel importante pero diferente. Los médicos deben prestar una buena asistencia y trasladar los problemas sanitarios no resueltos del hospital al laboratorio para que, junto con los equipos multidisciplinares, se lleve a cabo una buena investigación, pero los médicos no deben jugar a ser empresarios.
Hubo una época en la que se defendía la necesidad de llevar los dos sombreros y la experiencia ha demostrado que no funciona.
La industria farmacéutica ya está en el mercado buscando oportunidades de negocio, no hace falta que los médicos se conviertan en empresarios.
Este es el modelo colaborativo con la industria que estamos explorando. Contamos ya con ejemplos recientes de ensayos clínicos en fases 2A exitosos, en los que compartimos el riesgo y parte de los beneficios de la licencia de ese producto; lo estamos haciendo así con Minoryx, referente en España en terapia de enfermedades raras.
También estamos trabajando con las big farma, por ejemplo, en un proyecto colaborativo con Roche en el que hemos hecho todo un desarrollo de su genotipado de hepatitis C.
Las big farma cada vez tienen más claro que no pueden tener centros de investigación in house y están dispuestas a ir a modelos de desarrollo colaborativo o de innovación abierta. Estos son los nuevos aires y si no somos capaces de cambiar el chip y adaptarnos a esta forma colaborativa, compartiendo riesgos y beneficios, nos volveremos a equivocar.
Óscar Fernández-Capetillo. El modelo de open innovation está funcionando ya y lo hace por mero interés económico.
Los datos lo señalan: En los casos en los que la industria desarrolla el fármaco in house desde el principio hasta el final, el porcentaje de éxito de pasar a fases clínicas es algo menor del 10%; sin embargo, en el caso de proyectos desarrollados por open innovation (ya sea licenciando fármacos desarrollados externamente o mediante la colaboración con centros académicos para desarrollar los propios) el porcentaje es del 40%. Si yo fuera farmacéutica cerraría mis institutos de investigación y «compraría» lo que están haciendo los centros de investigación: sale mucho más barato.
De hecho, es exactamente lo que está pasando. Sin embargo, hay que tener cuidado de que este modelo nuevo sea simbiótico y no parasitario. Porque el investigador básico está sufriendo mucho por la falta de fondos y debemos evitar que la industria parasite sobre él.
Javier Urzay. Coincido con Óscar en que el modelo de open innovation ya existe, pero creo que las compañías farmacéuticas tienen que conservar sus capacidades internas, sus equipos científicos, para incorporar y valorar mejor lo de fuera.
Algunas compañías están haciendo movimientos muy peligrosos cerrando sus centros de investigación y quedándose sin ese talento in house para poder valorar lo que existe.
Desde Farmaindustria ofrecemos el programa Farma-Biotech que acerca proyectos interesantes de descubrimiento de medicamentos a empresas farmacéuticas; estamos poniendo las bases para que los diferentes agentes puedan llegar a acuerdos y generar en este país un buen tejido económico.
Alba Ancochea. Desde Feder trabajamos para conseguir un cambio en el modelo sociosanitario actual que dé respuesta a las necesidades de las personas con enfermedades raras y potenciar la investigación, que es la única alternativa cuando hablamos de medicamentos huérfanos.
Las enfermedades poco frecuentes son severas, graves y con una prevalecía por debajo de cinco de cada 10.000 nacidos vivos.
Existen escasos tratamientos y hay dificultad de accesos a los mismos; hay desinterés y abandono social por la baja rentabilidad de estas patologías.
En investigación el retorno es muy bajo y se debe asumir mucho riesgo, porque invertir en enfermedades raras exige disponer de muy poco conocimiento de las bases fisiopatológicas de la enfermedad, escasas muestras para la investigación, gran complejidad en el reclutamiento para ensayos clínicos… y, finalmente, muy pocos compradores potenciales.
Por eso cuando hablamos de enfermedades raras no podemos atenernos únicamente a criterios economicistas; tenemos que dejar de hablar solo de coste-beneficio para referirnos a coste- efectividad, que contemple también los costes indirectos (costes laborales, pérdida de talento, prestaciones sociales…).
¿Ayuda la regulación actual al desarrollo de la investigación?
Óscar Fernández-Capetillo. Este es otro de los problemas que tiene la investigación a nivel mundial: el marco regulatorio. Hay una hipertrofia en la regulación, que no tiene base científica y que hace que se incrementen los costes.
Sin embargo, este hecho no justifica a una empresa farmacéutica como Vertex para cobrar el único tratamiento que hay contra la fibrosis quística a 389.000 dólares por paciente.
Hay que poner el foco en la regulación, en dos direcciones: la primera para solucionar la hipertrofia que está limitando a la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos medicamentos, y la segunda, hacerla más exigente para que incorpore la defensa de los derechos humanos –dejamos morir a decenas de miles de personas por sida en África–.
Javier Urzay. Este tema es conocido por los reguladores, por la industria y por los agentes; la Agencia Europea del Medicamento, la Food and Drug Administration (FDA) y las agencias nacionales están llevando a cabo iniciativas para mejorarlo.
Ejemplo de ellos son las famosas fast-track para productos que estando en desarrollo se ven prometedores y se intentan llevar al mercado lo antes posible o como los modelos de sendas adaptativas (adaptive pathways) con la aprobación condicional de medicamentos.
Se está intentando, desde el punto de vista regulatorio, abrir vías para acelerar el desarrollo de fármacos.
También hay iniciativas público-privadas en este sentido. La más representativa es la Innovative Medicines Initiative, que nació en el año 2005 en el marco del programa de investigación europea –ahora Horizonte 2020–. Es una iniciativa conjunta de la industria farmacéutica con la Comisión Europea para solucionar los cuellos de botella de la investigación.
Uno de los grandes pasos que se han dado con esta iniciativa es que la industria empiece a compartir entre competidores información sobre proyectos que han fracasado en el pasado. Se estaba duplicando la investigación.
Ese fenómeno que parece banal no lo es. Y no es el único: se está invirtiendo en comprender mejor cómo funcionan las enfermedades y en biomarcadores que predigan el curso de estas; se está abordando la resistencia microbiana; se ha hecho una directiva nueva sobre ensayos clínicos que facilita su realización, etc.
España es el primer país que ha traspuesto esa normativa y estamos trabajando para acortar los plazos de los ensayos clínicos y mejorar su funcionamiento, para, en definitiva, ser un país competitivo que atraiga ensayos de interés a nivel internacional.
Una de las acusaciones más frecuentes que recibe el sector farmacéutico es la de fijar precios muy altos que no facilitan el acceso a los medicamentos en los países menos desarrollados. ¿Cuál es la respuesta de la industria a esas acusaciones?
Javier Urzay. El problema del acceso a los medicamentos esenciales en los países menos desarrollados es un tema muy complejo, cuyo principal problema no es el precio o la protección de las patentes, sino la falta de una infraestructura y sistema de salud eficiente en esos países. El 95% de los medicamentos esenciales de la OMS están ya fuera de patente y si no hay acceso no es un problema de licencia.
Muchos programas de colaboración de farmacéuticas en países en desarrollo se encuentran con que el principal cuello de botella en esos países es la capacidad de acceder al paciente, porque no hay infraestructuras.
Gonzalo Fanjul. Es cierto que los sistemas de salud en los países en desarrollo, sobre todo en los más pobres, son catastróficos, pero no quita que el problema del precio de los medicamentos sea fundamental y un obstáculo clave en el acceso.
En un país como Egipto, donde el 15% de la población padece hepatitis C, la mejor oferta de precio para su tratamiento que pudo hacer su fabricante Gilead suponía cinco veces el presupuesto de salud de todo el país. Ha sido un obstáculo definitivo.
Hace veinte años el problema del acceso a los medicamentos afectaba solo a los países pobres, pero ahora esta problemática se está extendiendo de una manera preocupante al resto del planeta.
En España, los tratamientos de hepatitis C y oncológicos pueden disparar el gasto farmacéutico de tal manera que los sistemas de salud pública no tengan la capacidad de garantizar la cobertura universal de salud por la vía farmacéutica.
Javier Urzay. El caso de la hepatitis C es muy excepcional. En este caso se ha juntado la creación de un fármaco con resultados excepcionales en la curación de una enfermedad –con tasas de éxito superiores al 90%–, con un stock de pacientes muy grande, cuya vida está en peligro, y que da lugar a costes sanitarios muy fuertes.
El número de pacientes hacía necesaria una inversión inicial potente para curar la enfermedad y en España se ha reconocido esa necesidad. La inversión se recuperará debido a los menores costes asociados a esa enfermedad.
Alba Ancochea. Habláis de países en vías de desarrollo, pero en materia de enfermedades raras, el problema lo encontramos en España. Como somos un país descentralizado la situación de inequidad es exacerbada, con acceso a un medicamento huérfano dependiendo de la comunidad autónoma donde se encuentre el enfermo. Incluso a veces el tratamiento depende de la propia gerencia del hospital y del presupuesto hospitalario.
Necesitamos un presupuesto centralizado, como en Reino Unido o Francia.
En nuestro caso, la investigación en medicamentos huérfanos es la única respuesta para las familias con enfermedades raras, que no disponen de ninguna expectativa, esperanza ni solución.
Cuando hablamos de igualdad en el acceso a la atención sanitaria hay que pensar que si la vida de cualquier persona tiene un mismo precio y validez, también la de las personas con enfermedades raras, por muy elevado que sea el coste de la investigación y comercialización de estos medicamentos.
Javier Urzay. Nuestro trabajo consiste en conseguir en España el mejor acceso posible a los medicamentos en un marco de sostenibilidad. Porque sabemos que si el gasto se dispara de una forma incontrolable, el sistema no puede con ello y eso no conviene a nadie.
El acceso a los medicamentos está íntimamente ligado al modelo de patentes existente, donde se premia la innovación con el derecho exclusivo de explotación comercial por un periodo de tiempo determinado, ¿sería conveniente revisar este modelo?
Nieves Mijimolle. No está en nuestro fin ser dueño de las patentes, pero la Fundación Científica de la AECC no va a renunciar a los royalties asociados a las mismas puesto que ha financiado ese conocimiento y porque es la forma de tener un cierto control para que esa investigación revierta en la sociedad.
Joan Comella. En la Fundación de Investigación Hospital Vall d’Hebron incentivamos las patentes institucionales, no las académicas, y la institución patenta en función del mercado. No hay que banalizar la publicación, es muy importante, es la base de las buenas patentes, pero hubo un momento en España que se puso de moda crear patentes para lucir en el currículo, lo que llamábamos las patentes académicas, aunque luego quedasen en el olvido.
Actualmente no lo prohibimos, pero institucionalmente solo asumimos el coste de aquellas que realmente demande el mercado.
Óscar Fernández-Capetillo. En mi caso, que estoy expuesto a dos entornos, el español y el europeo, con dos proyectos de desarrollo de fármacos en dos marcos regulatorios muy diferentes, puedo decir que funciona mejor el sueco, donde la patente pertenece al investigador, que en el caso de España, que es propiedad de la institución. En Suecia, el investigador se juega su propio capital y por eso se lo piensa mucho antes de emprender en el desarrollo de una patente.
