La adherencia al tratamiento: un reto para administraciones, profesionales y pacientes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como el cumplimiento estricto del mismo. Es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación impuesta por el facultativo y durante los tiempos marcados. Algo que parece trivial y que, sin embargo supone un quebradero de cabeza para muchos de los agentes implicados en el sector sanitario, ya que este cumplimiento apenas llega al 50% en los pacientes crónicos, el nicho poblacional que mejor se puede cuantificar.

Lo cierto es que se trata de una de las causas más frecuentes de fracaso terapéutico, según explica María Gil, farmacéutica del Centro de Información del Medicamento y Atención Farmacéutica del Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (MiCOF). “Entre los factores relacionados con el paciente que lo provocan se encuentran: el olvido, la preocupación por los posibles efectos adversos, la falta de información, conocimientos y habilidades adecuadas para controlar y gestionar los síntomas de la enfermedad y su tratamiento y el no percibir la necesidad de tratamiento o la efectividad del mismo”, asegura.

“Se puede afirmar que la falta de adherencia terapéutica es un problema multifactorial, habiéndose identificado más de doscientas variables relacionadas con el problema”, comenta Ramón Orueta, miembro del Grupo de Trabajo en Fármacos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC).

En su opinión, existen variables relacionadas con el paciente (su edad, si es dependiente, su vulnerabilidad socioeconómica, etc.), con la enfermedad que padece (gravedad, sintomatología, limitación funcional, etc.), con el sistema sanitario (accesibilidad, relación profesional-paciente, etc.) y con el propio tratamiento (complejidad, interferencia con las actividades diarias y con otros fármacos en los casos polimedicados, efectos adversos, etc.).

Consecuencias socioeconómicas

Así las cosas, España cuenta con unas tasas de cumplimiento bajas. Mª Isabel Egocheaga, responsable del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), apunta que “algunos estudios sitúan la adherencia para pacientes con enfermedades crónicas en el 50% con gran variabilidad: desde un incumplimiento cercano al 75% en enfermedades psiquiatras, al 70% en pacientes asmáticos, al 50% en pacientes con hipertensión arterial, colesterol, o diabetes, y algo más bajas, al 30%, en patologías agudas”.

Unas cifras que no son exclusivas de España. “En los países de la Unión Europea las medias son muy similares. Incluso en EEUU, donde el sistema de salud público es prácticamente inexistente y las mutuas ejercen sobre los pacientes mucha presión para que no desperdicien recursos”, apunta Carmen Valdés, vocal del Comité Científico del Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT).

Valdés advierte también de que ese 50% de incumplimiento se centra sólo en el tratamiento farmacológico. “Si incluyésemos las recomendaciones dietéticas, el abandono del tabaquismo, la realización de ejercicio… en general, la aplicación de hábitos saludables, la tasa sería aún mucho mayor”.

Esta situación lleva consigo consecuencias graves para el sistema de salud, ya que los tratamientos reducen su efectividad mientras que los gastos se multiplican. “Condiciona la pérdida de eficacia del tratamiento y esto conlleva una persistencia y un mal control del proceso patológico. En este sentido, existen datos sólidos que permiten ver la asociación de la falta de adherencia con el aumento de mortalidad”, concreta el portavoz de SemFYC.

Éste comenta que, a su vez, esa falta de control de las patologías acarrea un aumento de la utilización de los servicios sanitarios (consultas, hospitalizaciones, pruebas complementarias), del consumo de fármacos y del absentismo laboral. “En España supone un gasto de alrededor de 11.250 millones de euros anuales y está relacionada con 18.400 muertes”, apunta Ana Oficialdegui, responsable de Marketing Relacional de Cinfa.

Unas cifras impactantes, pero también infraestimadas, teniendo en cuenta los cálculos de la Federación Española de Diabetes (FEDE): “En el caso concreto de la diabetes, los costes indirectos representan 17.630 millones de euros, de los cuales 8.400 millones se registran por absentismo laboral; 9.484 millones por jubilaciones anticipadas, y 101 millones por gastos sociales. Los directos son de 5.447 millones de euros, siendo 1.708 euros el coste anual por paciente y tratamiento hospitalario”, desglosa su presidente, Andoni Lorenzo.

Mª Isabel Egocheaga añade que una adherencia inadecuada también provoca una mayor incidencia de efectos adversos relacionados con las medicaciones: “Recaídas más intensas y frecuentes, mayor riesgo de dependencia, abstinencia, efecto rebote y resistencia al tratamiento, aumento de la toxicidad, riesgo de accidentes, riesgo de sobreactuación sanitaria por falta de respuesta, necesidad de reevaluación diagnóstica…”.

Por eso, tanto las distintas administraciones como las organizaciones colegiales, sociedades científicas e, incluso, diversas empresas del sector sanitario están poniendo en marcha iniciativas que sirvan para reducir las tasas. Y no sólo con el objetivo de concienciar a la población y de aleccionar a pacientes y cuidadores para que lleven un control estricto del tratamiento.

Distintas fuentes consultadas creen que también es necesario mejorar los mecanismos de interacción entre los distintos profesionales sanitarios implicados en el proceso. Especialmente los que tratan con el paciente de forma habitual y directa: médicos y enfermeros de atención primaria y las farmacias comunitarias.

Propuestas para mejorar

Uno de los programas más ambiciosos que se han lanzado recientemente ha sido el Plan de Adherencia al Tratamiento impulsado por la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica (Farmaindustria), en el que han participado quince sociedades científicas médicas, farmacéuticas y de enfermería, además de la Federación de Asociaciones Científico-Médicas de España (Facme), del Foro Español de Pacientes y de la Plataforma de Asociaciones de Pacientes. Se trata de un estudio concienzudo que se ha distribuido entre la mayoría de los agentes involucrados en el campo sanitario, haciendo especial hincapié en las administraciones públicas.

El documento en cuestión propone una serie de medidas que sirven para mitigar los grandes escollos que complican el cumplimiento del paciente. El texto habla de cinco grandes pilares a construir: concienciar y sensibilizar a la población sobre la importancia de la adherencia; establecer un programa de adherencia terapéutica desde los distintos sistemas de salud; reducir la complejidad del régimen terapéutico; incrementar la autogestión y empoderamiento del paciente con el apoyo de las asociaciones de pacientes y de las nuevas tecnologías, e implementar un sistema de información del cumplimiento terapéutico.

Todas ellas han de reposar sobre lo que se ha llamado el ‘Pilar 0’: optimizar el proceso de la prescripción médica para favorecer la adherencia. ¿Cómo? Dedicando a cada paciente el tiempo necesario; alcanzando un buen acuerdo terapéutico entre médico y paciente, e individualizando los tratamientos.

Se trata, en conclusión, de un plan integral y completo para favorecer la adherencia a los tratamientos de cualquier tipo de paciente, con medidas de aplicación inmediata, que cuenta además con un sistema de medición de impacto.

También al ente público se ha trasladado el Estudio Nacional de la Adherencia al Tratamiento en Patologías Crónicas, desarrollado por el OAT, que fue presentado a los medios de comunicación el pasado mes de mayo, pero al que no se puede acceder a nivel general. Éste se ha realizado a partir de los resultados obtenidos de 6.150 encuestas a pacientes de 132 oficinas de farmacia de toda España.

Según éste, los peores datos analizados se dan en patologías reumáticas, vejiga hiperactiva, asma, depresión, osteoporosis y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). “Tenemos previstas reuniones con distintas comunidades autónomas y hemos preparado recomendaciones individualizadas para cada una de ellas; a cada región le interesa saber dónde están sus déficits y dónde debe invertir para evitar un mayor gasto sanitario”, afirma Carmen Valdés. Según ésta, las autonomías más receptivas hasta el momento han sido Madrid, País Vasco y Castilla y León.

En paralelo a estos dos trabajos también se ha desarrollado un modelo estadístico de Markov, incluido en el documento de Farmaindustria, para calcular con mayor precisión los impactos sanitarios y económicos que tiene el cumplimiento del tratamiento en algunas enfermedades crónicas de importante calado en la sociedad.

De esta manera, se ha determinado que para enfermedades cardiovasculares (ECV), por cada diez puntos porcentuales que se eleve la adherencia se evitarían 8.700 muertes, 7.650 eventos cardiovasculares y 75 millones de euros de gasto. En enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) esa mejora supondría 190.000 exacerbaciones menos, y un gasto directo evitable de 80 millones de euros. En diabetes tipo 2 se reduciría el número de complicaciones en 14.000 eventos y el número de muertes en 1.600. Y en depresión mayor, un 10% más de adherencia evitaría 25.000 recaídas.

El apoyo del farmacéutico

Por otra parte, desde el ámbito farmacéutico, también se están lanzando programas y servicios para mejorar en este campo. De hecho, desde hace tiempo, una gran mayoría de los colegios oficiales (COF) están apostando por aportar una serie de servicios desde la oficina de farmacia: sistemas personalizados de dosificación (SPD) y de revisión de botiquín, planes de medicación individualizados, hojas de guía de toma de fármacos prescritos, explicación de la toma de medicamentos, educación sanitaria sobre la importancia de la adherencia…

“Para mejorar esta situación, lo más importante es conocer la causa de esa falta de adherencia y trabajar en ello con el paciente, de forma individual. El farmacéutico conoce a cada uno de sus pacientes de forma cercana, así que las intervenciones se plantean en función de cómo es esa persona para que las acepte y las integre, mejorando su adherencia”, asegura Ramón Jordán, presidente del COF de Zaragoza.

El organismo al que representa está participando en el programa ConSIGUE, promovido por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Éste consiste en la generalización de la implantación del servicio farmacoterapéutico en pacientes mayores de 64 años polimedicados, un nicho poblacional especialmente sensible a la falta de adherencia.

Por otro lado, desde el COF de Zaragoza se ha impulsado el Programa Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes en tratamiento con anticoagulantes cumarínicos (como el tan empleado Sintrom). Según Jordán, se trata de un sistema de colaboración entre la farmacia comunitaria y médicos y enfermeros de Atención Primaria: el farmacéutico realizará entrevistas personales periódicas a los pacientes y trabajará con aquellos casos en los que detecte falta de adherencia.

En una línea parecida se trabaja desde el MiCOF valenciano. El pasado mes de junio presentó Atenfarma, una herramienta para el desarrollo e implementación de servicios profesionales para las oficinas de farmacia. “Permite, entre otras utilidades, llevar un registro completo del paciente: historial farmacoterapéutico, médicos asociados, seguimiento de parámetros clínicos, características personales como alergias o factores de riesgo, y el seguimiento de la adherencia”, explica su portavoz, María Gil.

El COF de Madrid también está formando a sus asociados en SPD desde hace años, unos 5.000 farmacéuticos hasta el momento: “El objetivo es que aprendan a detectar al no adherente y prestarle instrumentos de este tipo. Por ejemplo, para controlar mensualmente su medicación”, asegura Óscar López, vocal de Titulares de Oficina de Farmacia del COF de Madrid.

Éste comenta que están buscando la remuneración de estos servicios desde las administraciones públicas. “No se trata sólo de rellenar un pastillero, el SPD implica una responsabilidad muy grande para el farmacéutico, que ha de controlar la medicación y garantizar la adherencia de los pacientes. Pero desde las administraciones no están por la labor, desde el punto de vista presupuestario”.

La portavoz del MiCOF coincide con López: “Las administraciones deberían remunerar estos servicios a quienes los prestan, porque todas las actividades sanitarias producen un beneficio del paciente, un beneficio que redunda en ahorro para el Estado”.

El representante del COF de Madrid también denuncia que el farmacéutico suele quedarse en un segundo plano en la ejecución de planes en los que prima la colaboración multidisciplinar. “Las oficinas de farmacia tienen mucho que aportar en este campo. Somos muy conscientes de la problemática, vemos día a día a multitud de pacientes mayores polimedicados con los que tenemos una relación cercana y en los que podemos influir, que sabemos que no cumplen el tratamiento porque no recogen la medicación que tienen estipulada en su receta electrónica”.

El papel del paciente

La mayoría de los agentes de salud reconocen que en sus manos está parte de la solución, pero que también es imprescindible hacer que el paciente sea corresponsable de su salud. “Es importante que la población asuma que, al igual que los profesionales sanitarios deben realizar correctamente sus funciones médicas, nosotros debemos cumplir como pacientes y cuidarnos siguiendo las pautas que nos dan. Es un trabajo de ambas partes, no sólo de una”, razona Laly Alcaide, directora de la Coordinadora Nacional de Artritis.

Los responsables de esta asociación han observado que muchos de los que sufren esta enfermedad no son conscientes de sus efectos y que, en algunos casos, tienen cierto miedo a determinados fármacos. “Es labor de todos informar y formar a las personas para que tomen las riendas de su enfermedad y sepan que para mejorar su calidad de vida, entre otras cosas, deben ser adherentes al tratamiento”, advierte Alcaide, que añade: “En este sentido, las asociaciones de pacientes podemos realizar una gran labor, favoreciendo tanto a las personas como al sistema”.

Una opinión que comparte el presidente de FEDE: “También es muy importante una fluida comunicación entre el paciente y el equipo de profesionales médicos que le atienden habitualmente. En este sentido, necesitamos más médicos buenos que buenos médicos. Es decir, lo importante es atender primero al enfermo y luego la enfermedad. De esta manera se consigue que el paciente se sienta protagonista de su propia dolencia y que su adherencia sea mayor”.

Son muchas las empresas farmacéuticas que trabajan junto con las asociaciones de pacientes, con distintas sociedades científicas y organismos colegiados para buscar caminos comunes que sensibilicen al enfermo y conseguir que cumpla con su tratamiento. Como Pfizer, que hace unos años creó un foro de diálogo para alcanzar este objetivo. O Cinfa, que ha puesto en marcha Medical Dispenser, un servicio que ayuda a las farmacias a implantar su SPD.

También Bayer cuenta con iniciativas en el ámbito oftalmológico, Proyecto Adherencia SER, y para el control de la esclerosis múltiple, el sistema Betaconnect, que potencian la relación entre el enfermo y el profesional sanitario que le atiende de forma habitual. “Hay que intentar favorecer la participación del paciente en su tratamiento creando un marco de confianza en su relación con el profesional sanitario. Debe sentirse libre para expresar sus recelos y preocupaciones al médico que, a su vez, debe facilitar una óptima comunicación mediante la empatía, sinceridad, evitar tecnicismos y frases largas, aclarar dudas, formular preguntas, que repitan la información, etc.”, concreta Ramón Estiarte, director médico de Bayer España.

Para que el paciente mejore en este aspecto y reduzca sus errores a la hora de cumplir con su tratamiento, la farmacéutica Pfizer ha distribuido un listado de consejos a seguir, dirigidos especialmente al paciente polimedicado. En él se incluye: establecer un calendario con horarios y días donde conste cuándo debe tomarse cada fármaco, el color del envase y la dosis; pedir a un familiar que lleve control de cada medicamento; ordenarlos por sector de mañana, tarde y noche y mantenerlos en un lugar visible; recibir toda la información necesaria sobre factores de riesgo, dosis, frecuencia de toma, estilos de vida a modificar, etc., y no salir nunca de la consulta del médico con dudas.

De esta manera, y contando con la colaboración de todos los agentes implicados, se puede aumentar las tasas de adherencia al tratamiento que mejorarían la calidad de vida de los pacientes. También disminuirían las cifras de discapacidad, de incapacidad laboral y de absentismo, y se reduciría la exclusión social que, en determinados casos, viven algunos de los pacientes al empeorar su estado de salud.

Por otra parte, se evitarían muchas consultas y hospitalizaciones y se conseguiría un mejor aprovechamiento de la inversión en los tratamientos. En definitiva, se optimizarían muchos procesos sanitarios, se reducirían gastos y se mejoraría notablemente la sostenibilidad del sistema.